Es la atención brindada por un médico general, médico familiar o especialista, dependiendo del nivel de complejidad, incluye un conjunto de actividades mediante las cuales se evalúa el estado de salud y los factores de riesgo biológicos, sicológicos, sociales y culturales de este grupo poblacional, con el objeto de detectar precozmente circunstancias o patologías que puedan alterar su desarrollo y salud.

Cada consulta debe tener una duración mínima de 30 minutos.

En la consulta de primera vez, se debe hacer una preconsulta de asesoría y apoyo para que se diligencien algunos de los formatos que se deben tener para la consulta.

El formulario de historia clínica completa se aplicará como si fuera la primera vez cuando exista una diferencia superior a dos años entre las consultas, o cuando se observen cambios importantes en su desarrollo o en su vida familiar.

En los y las adolescentes 10 a 17 años se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:

• La mayoría de los adolescentes tempranos acude al servicio médico acompañado de un familiar o cuidador. El profesional de la salud informará al adolescente y su acompañante la manera como se desarrollará la consulta; se le informará al acompañante que parte de la entrevista se realizará en privado con el adolescente

• La parte de la entrevista en donde los padres o acompañante están presentes se debe caracterizar con un diálogo abierto en donde ambas partes se expresen; el médico debe permitir la interacción familiar, debe ser neutral, debe actuar como conciliador y consejero, y no permitir que lo tomen como instrumento para juzgar. La vida privada del adolescente no debe ser tratada en esta conversación abierta

• Es necesario y de invaluable importancia considerar a los padres o cuidadores en la elaboración de la historia clínica por lo que se debe prestar atención y respeto a toda la información dada por ellos.

Historia clínica del adolescente (10 a 19 años)
En vista de que el desarrollo normal del adolescente y el joven está influenciado por múltiples factores internos y externos que pueden generar condiciones específicas de riesgo o de protección o a, su vez, ocasionar condiciones patológicas inmediatas, mediatas o futuras, es necesario que la historia clínica del adolescente incluya una visión integral de todos los elementos que en algún momento puedan estar relacionados con la presencia de alguna alteración en su desarrollo (20).

La historia clínica debe contener:

1. Datos de identificación

2. Anamnesis

• Antecedentes personales
• Evaluación del esquema de vacunación
• Antecedentes escolares
• Antecedentes laborales
• Entorno social, pares, hábitos
• Antecedentes ginecológicos/urológicos
• Antecedentes sexuales
• Aspectos sicoemocionales
• Antecedentes familiares
• Descripción entorno familiar y económico.

3. Examen físico

• Exploración del aspecto general
• Medición antropométrica y de desarrollo
• Signos vitales
• Valoración del estadio de Tanner
• Examen por sistemas.

4. Diagnóstico

5. Prescripción o revisión de laboratorios

6. Plan de intervención

7. Información y educac

Anamnesis

Antecedentes personales
Se refiere a los hechos importantes en la vida del adolescente, dando una relevante importancia a los antecedentes de la niñez, el embarazo y el parto no solo en los aspectos físicos sino con contemplación también de los aspectos sicosociales, emocionales y familiares. Se deben identificar factores que tengan influencia en la vida actual.

Es importante tratar en antecedentes los aspectos del desarrollo sicosocial y físico del adolescente desde la infancia, abarcando temas como su desarrollo en la vida escolar, intereses deportivos, diversiones, socialización con compañeros; los cambios físicos y su imagen corporal; el desarrollo sexual, la aparición de caracteres sexuales secundarios; y el desarrollo social, cultural, emocional y espiritual que ha tenido hasta hoy, en donde se puede tratar el noviazgo.

Así mismo los aspectos culturales y su influencia, la participación en actividades sociales con su familia, con sus pares, la vida emocional que tiene, la escala de valores que maneja y muchos otros aspectos que pueden ser de relevancia o no en los siguientes ítems de la anamnesis pero que servirán para tener una visión integral del adolescente y que le permitirán mostrar sus logros y dificultades presentadas en diferentes aspectos de su vida hasta este momento.

Se deben incluir los antecedentes patológicos y hacer énfasis en si alguno de ellos ha tenido repercusión en la vida personal o familiar del adolescente.

Revisión del esquema de inmunización
Se debe revisar y actualizar el esquema de vacunación de acuerdo con la Guía PAI, hacer énfasis en la importancia del carné de vacunación.

Tétanos – Difteria (TD): refuerzo, si es gestante se debe remitir a vacunación para iniciar o continuar con el esquema TD.

En los municipios con alto riesgo para tétanos, la mujer adolescente o joven debe iniciar o continuar con el esquema TD (según la Guía PAI)

Sarampión – Rubéola (SR): en posparto o posaborto cuando la adolescente o joven no se han vacunado.

Fiebre amarilla: se debe aplicar a adolescentes y jóvenes que viven o se desplazan a los municipios de riesgo para esta enfermedad. Aplicar refuerzo cada 10 años.

Antecedentes escolares
Se debe contar con información escolar pasada y reciente que nos muestre cómo ha sido el desarrollo escolar, su nivel actual, los logros más representativos que ha tenido y los problemas que ha presentado, si ha desertado o ha sido excluido por algún motivo, cambios escolares y sus motivos, y el comportamiento con sus compañeros y, en general, con docentes y personal logístico y administrativo en la institución.

Antecedentes laborales
En caso de desarrollar alguna actividad laboral, se debe conocer en qué condiciones se está dando o se ha presentado. Se debe saber desde qué edad está trabajando, si el trabajo es en el nivel familiar o es independiente del núcleo familiar, el tipo de trabajo, si es legal o ilegal, los riesgos que implica, el horario, la razón para desarrollarlo, la relación con los compañeros y las condiciones físicas y emocionales en que se desempeña.

Entorno social, pares, hábitos
El entorno social involucra las actividades sociales, recreativas, deportivas, ocupación del tiempo libre, participación en actividades grupales, pasatiempos, participación en pandillas, aceptación en el medio en que se desenvuelve, cómo es el trato con los amigos y amigas, si tiene novia o novio, y la influencia o consideraciones de la familia sobre el medio social en que se desenvuelve.

También es importante la relación con sus pares, la influencia que éstos ejercen, las acciones de liderazgo o sumisión, la presión de grupo, la autonomía.

Es necesario y de invaluable importancia considerar a los padres o cuidadores en la elaboración de la historia clínica por lo que se debe prestar atención y respeto a toda la información dada por ellos.

Se tienen en cuenta además, los hábitos alimenticios y su repercusión en su apariencia personal; el sueño y algunos trastornos que se pueden presentar; el uso de alcohol, tabaco, drogas, la edad de inicio, el motivo, las condiciones en que las consume, el tipo de drogas utilizadas, la frecuencia, si el consumo es individual o grupal.